It Ain’t Over Till It’s Over…but It’s Never Over — Emerging and Reemerging Infectious Diseases

Alors que je m’apprête à quitter mon double poste à l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses (NIAID), où j’ai été médecin-chercheur pendant 54 ans et directeur pendant 38 ans, un peu de réflexion s’impose. En repensant à ma carrière, ce qui ressort le plus est l’évolution frappante du domaine des maladies infectieuses et la perception changeante de l’importance et de la pertinence du domaine par la communauté universitaire et le public.

J’ai terminé ma résidence en médecine interne en 1968 et j’ai décidé d’entreprendre une bourse combinée de 3 ans en maladies infectieuses et en immunologie clinique au NIAID. À mon insu en tant que jeune médecin, certains universitaires et experts des années 1960 étaient d’avis qu’avec l’avènement de vaccins très efficaces contre de nombreuses maladies infantiles et une gamme croissante d’antibiotiques, la menace des maladies infectieuses – et peut-être, avec elle, le besoin de spécialistes des maladies infectieuses disparaissait rapidement.1 Malgré ma passion pour le domaine dans lequel j’entrais, j’aurais peut-être reconsidéré mon choix de surspécialité si j’avais connu ce scepticisme quant à l’avenir de la discipline. Bien sûr, à l’époque, le paludisme, la tuberculose et d’autres maladies des pays à revenu faible et intermédiaire tuaient des millions de personnes par an. Inconscient de cette contradiction inhérente, j’ai poursuivi avec bonheur mes intérêts cliniques et de recherche dans les défenses de l’hôte et les maladies infectieuses.

Alors que j’étais absent de mon stage pendant plusieurs années, j’ai été quelque peu surpris lorsque le Dr Robert Petersdorf, une icône dans le domaine des maladies infectieuses, a publié un article provocateur dans le journal suggérant que les maladies infectieuses en tant que sous-spécialité de la médecine interne tombaient dans l’oubli.deux Dans un article intitulé « Le dilemme des médecins », il a écrit au sujet du nombre de jeunes médecins qui entreprennent une formation dans les diverses surspécialités de médecine interne : « Même avec ma grande loyauté personnelle envers les maladies infectieuses, je ne peux pas concevoir le besoin de 309 autres spécialistes des maladies infectieuses. experts à moins qu’ils ne passent leur temps à se cultiver les uns les autres.

Bien sûr, nous aspirons tous à faire partie d’un domaine dynamique. Mon champ choisi était-il maintenant statique ? Dr Petersdorf (qui allait devenir mon ami et mon mentor à temps partiel alors que nous et d’autres coéditions Principes de médecine interne de Harrison) a exprimé un point de vue commun qui manquait d’une pleine appréciation de la nature véritablement dynamique des maladies infectieuses, en particulier en ce qui concerne le potentiel d’infections émergentes et réémergentes. Dans les années 1960 et 1970, la plupart des médecins étaient conscients de la possibilité de pandémies, à la lumière du précédent bien connu de la pandémie de grippe historique de 1918, ainsi que des pandémies de grippe plus récentes de 1957 et 1968. Cependant, l’émergence d’une véritable nouvelle maladie infectieuse susceptible d’affecter considérablement la société était encore un concept purement hypothétique.

Tout a changé à l’été 1981 avec la reconnaissance des premiers cas de ce qui allait devenir le sida. L’impact mondial de cette maladie est stupéfiant : depuis le début de la pandémie, plus de 84 millions de personnes ont été infectées par le VIH, le virus qui cause le sida, dont 40 millions sont mortes. Rien qu’en 2021, 650 000 personnes sont mortes de maladies liées au sida et 1,5 million ont été nouvellement infectées. Aujourd’hui, plus de 38 millions de personnes vivent avec le VIH.

Bien qu’un vaccin sûr et efficace contre le VIH n’ait pas encore été développé, les progrès scientifiques ont conduit au développement de médicaments antirétroviraux hautement efficaces qui ont transformé l’infection par le VIH d’une maladie presque toujours mortelle en une maladie chronique gérable associée à une espérance de vie presque normale. Etant donné le manque d’équité mondiale dans l’accessibilité de ces médicaments vitaux, le VIH/SIDA continue, prélevant un terrible tribut de morbidité et de mortalité, 41 ans après avoir été reconnu pour la première fois.

S’il y a un côté positif à l’émergence du VIH/sida, c’est que la maladie a fortement accru l’intérêt pour les maladies infectieuses chez les jeunes qui entrent dans le domaine de la médecine. En effet, avec l’urgence du VIH/sida, nous avions cruellement besoin de ces 309 stagiaires en maladies infectieuses dont se préoccupait le Dr Petersdorf — et de bien d’autres. À son crédit, des années après la publication de son article, le Dr Petersdorf a volontiers admis qu’il n’avait pas pleinement apprécié l’impact potentiel des infections émergentes et est devenu une sorte de meneur pour que les jeunes médecins poursuivent une carrière dans les maladies infectieuses et plus particulièrement dans la pratique du VIH/sida. et la recherche.

Événements marquants sélectionnés dans l’émergence des maladies infectieuses avant et pendant les quatre décennies de mandat de l’auteur en tant que directeur du NIAID.

La RDC désigne la République démocratique du Congo, le syndrome respiratoire MERS du Moyen-Orient, le syndrome respiratoire aigu sévère du SRAS et le XDR extrêmement résistant aux médicaments.

Bien sûr, la menace et la réalité des infections émergentes ne se sont pas arrêtées avec le VIH/SIDA. Au cours de mon mandat de directeur du NIAID, nous avons été confrontés à l’émergence ou à la réémergence de nombreuses maladies infectieuses avec divers degrés d’impact régional ou mondial (voir chronologie). Parmi ceux-ci figuraient les premiers cas humains connus de grippe H5N1 et H7N9 ; la première pandémie du 21ème siècle (en 2009) causée par la grippe H1N1 ; de multiples épidémies d’Ebola en Afrique ; Zika dans les Amériques ; le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) causé par un nouveau coronavirus ; Syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) causé par un autre coronavirus émergent ; et bien sûr Covid-19, le signal d’alarme le plus fort depuis plus d’un siècle sur notre vulnérabilité aux épidémies de maladies infectieuses émergentes.

La dévastation que Covid-19 a infligée à l’échelle mondiale est véritablement historique et met en évidence le manque général de préparation de la santé publique dans le monde à une épidémie de cette ampleur. Un élément très réussi de la réponse à Covid-19, cependant, a été le développement rapide – rendu possible par des années d’investissement dans la recherche fondamentale et appliquée – de plateformes vaccinales hautement adaptables telles que l’ARNm (entre autres) et l’utilisation d’outils de biologie structurale pour concevoir des vaccins immunogènes. La rapidité sans précédent avec laquelle des vaccins Covid-19 sûrs et hautement efficaces ont été développés, prouvés efficaces et distribués a permis de sauver des millions de vies.3 Au fil des ans, de nombreuses sous-spécialités de la médecine ont grandement bénéficié d’avancées technologiques époustouflantes. Il en va de même aujourd’hui dans le domaine des maladies infectieuses, notamment avec les outils dont nous disposons désormais pour répondre aux maladies infectieuses émergentes, comme le séquençage rapide et à haut débit des génomes viraux ; le développement de diagnostics multiplex rapides et très spécifiques ; et l’utilisation de la conception d’immunogènes basée sur la structure combinée à de nouvelles plateformes pour les vaccins.4

Si quelqu’un avait le moindre doute sur la nature dynamique des maladies infectieuses et, par extension, la discipline des maladies infectieuses, notre expérience au cours des quatre décennies écoulées depuis la reconnaissance du sida aurait dû complètement rejeter un tel scepticisme. Aujourd’hui, il n’y a aucune raison de croire que la menace d’infections émergentes diminuera, puisque leurs causes sous-jacentes sont présentes et très probablement en augmentation. L’émergence de nouvelles infections et la réémergence d’anciennes sont en grande partie le résultat d’interactions humaines avec la nature et d’empiètements sur celle-ci. Au fur et à mesure que les sociétés humaines se développent dans un monde progressivement interconnecté et que l’interface homme-animal est perturbée, des opportunités se créent, souvent aidées par les changements climatiques, pour que des agents infectieux instables émergent, sautent les espèces et, dans certains cas, s’adaptent pour se propager parmi les humains.5

Une conclusion inévitable de mes réflexions sur l’évolution du domaine des maladies infectieuses est que les experts d’il y a des années étaient incorrects et que la discipline n’est certainement pas statique ; c’est vraiment dynamique. Outre la nécessité évidente de continuer à améliorer nos capacités à faire face aux maladies infectieuses établies telles que le paludisme et la tuberculose, entre autres, il est désormais clair que les maladies infectieuses émergentes sont véritablement un défi perpétuel. Comme l’un de mes experts préférés, Yogi Berra, a dit un jour : “Ce n’est pas fini tant que ce n’est pas fini.” Évidemment, nous pouvons maintenant étendre cet axiome : lorsqu’il s’agit de maladies infectieuses émergentes, ce n’est jamais fini. En tant que spécialistes des maladies infectieuses, nous devons être perpétuellement préparés et capables de répondre au défi perpétuel.

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